Auf dem Weg zum Hepatitis-Schwerpunktarzt
EASL: NEUE ÄRA BEI DER HEPATITIS C » SCHWERPUNKT LEBERZIRRHOSE.
KONGRESS
Die diesjährige Jahrestagung der European
Association for the Liver war mit 8.062 Teilnehmern und 1.332 Abstracts (Orals
137 und Poster 1.215) sowie 95 Late-Breaker-Abstracts (Orals 8 und Poster 16)
die bisher größte. Im Mittelpunkt stand - wie schon auf der AASLD 2010 - die
Hepatitis C. Neben neuen Daten zu den beiden Proteasehemmern Boceprevir und
Telaprevir gab es auch wieder viele Phase-II-Studien mit anderen neuen direkt
antiviralen Substanzen (DAAs). Vorgestellt wurden auch Daten zum Interferon
lambda und erste Ergebnisse einer HCV-Impfung. Hepatitis B geriet dabei fast
ganz in den Hintergrund.
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Im Vergleich zur herkömmlichen Therapie steigern Boceprevir und Telaprevir die SVR-Raten bei HCV-Genotyp 1 bei Ersttherapie um 25-30%, bei vortherapierten Patienten je nach früherem Ansprechen um 26-62%. Beide HCV- Proteasehemmer sind in den USA zugelassen.
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FORTBILDUNG
Die Prävalenz der Leberzirrhose ist stark abhängig vom untersuchten Kol- lektiv bzw. den Risikofaktoren. Bei den Todesursachen steht die Zirrhose in Deutschland an Platz 9 bis 11, wobei die Mortalität mit dem Alter zunimmt und bei Männern fast doppelt so hoch ist wie bei Frauen. Die wichtigsten Ursachen sind Alkoholabusus, Hepatitis B und C sowie die nicht-alkoholische Steotohepatitis.
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Leberfibrose beschreibt die Vermehrung von Bindegewebe („Vernarbung“) in der Leber und stellt die zentrale Schnittstelle zwischen chronischer Schä- digung der Leber mit Entzündungsreaktion und dem Endstadium dar. Die Leberfibrose ist prinzipiell reversibel, so dass neben an der Ätiologie orien- tierten Therapien derzeit auch Fibrose-spezifische neue Behandlungsmög- lichkeiten untersucht werden.
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Die Diagnose der Leberzirrhose wird mit steigendem Schweregrad immer einfacher. Fortgeschrittene Stadien sind häufig bereits am typischen klinischen Bild zu erkennen. In frühen Stadien gibt der Laborbefund, die Sonographie und Elastographie entsprechende Hinweise. Goldstandard zum Nachweis einer Fibrose/Zirrhose ist die Leberbiopsie.
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Zur Prävention der Varizenblutung stehen die Ligatur und Medikamente sowie zur Prävention der Rezidivblutung im Einzelfall auch die Anlage eines TIPS zur Verfügung. Bei der akuten Blutung sind die Stabilisierung des Kreislaufs, die endoskopische Blutstillung, eine medikamentöse Portaldrucksenkung und eine Antibiotikatherapie die wesentlichen Maßnahmen.
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Erich Lotterer, Wetzlar
Aszites
Aszites kann eine Folge der hämodynamischen Störung durch die Leber- zirrhose sein, aber auch auf andere Komplikationen wie z.B. eine Leber- venthrombose oder ein HCC zurückgehen. Basis der Therapie des Aszites sind Diurese und Kochsalzrestriktion. Bei refraktärem Aszites bleibt neben wiederholten Paracentesen noch die Option eines TIPS oder eines perive- nösen Shunts bzw. der Transplantation.
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Die durch die Komplikation der Grunderkrankung schon bestehende reduzierte Lebenserwartung der Patienten mit Leberzirrhose wird durch interkurrente Infektionen und insbesondere durch die spontane bakterielle Peritonitis (SBP) noch weiter verschlechtert. Nach einer aktuellen Studie beträgt die mediane Mortalität der infizierten Patienten 30,3 % nach einem Monat und 63 % nach einem Jahr. Die Odds-Ratio für Tod bei infizierten versus nicht infizierten Patienten liegt bei 3,75. Bei Patienten mit SBP zeigen sich nahezu identische Zahlen.
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Die Genese der Funktionsstörung des Gehirns bei der hepatischen Enzephalopathie ist unklar. Die Diagnose wird klinisch gestellt und die Grundlage der Therapie ist die Modulation präziptierenden Faktoren sowie die Reduktion ammoniager Substrate aus dem Gastrointestinaltrakt.
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Das hepatorenale Syndrom (HRS) stellt eine der schwersten Komplikationen bei Patienten mit fortgeschrittener Leberzirrhose und Aszites dar und ist ohne Lebertransplantation mit einer hohen Letalität verbunden. Der Verlauf nach Lebertransplantation scheint bei Patienten mit HRS ungünstiger als bei Patienten, die vor Lebertransplantation noch eine normale Nierenfunktion aufweisen.
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Frank Noack, Alexander Zipprich,
Matthias Dollinger, Halle
Zirrhotische Kardiomyopathie
Die zirrhotische Kardiomyopathie mit systolischer und diastolischer Funktions- störung ist Teil eines Multiorgansyndroms bei Patienten mit fortgeschrittener Leberzirrhose. Insbesondere bei hämodynamischen Belastungen kann es zur kardiovaskulären Dekompensation kommen. Die Therapie ist an die Herzin- suffizienz-Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie angelehnt.
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Das Risiko für die Entwicklung eines HCC bei Patienten mit chronischen Lebererkrankungen ist hoch, daher sollten diese Patienten in ein Kontrollprogramm eingeschlossen werden. Hierfür eignet sich am besten die Sonographie, die in sechsmonatigen Abständen erfolgen sollte. Die Bedeutung des AFP als Screeninginstrument ist umstritten. Bei Auftreten einer fokalen Läsion sollte diese umgehend durch ein Kontrastmittel-gestütztes Verfahren und ggf. Biopsie abgeklärt werden.
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Die MARS-Therapie sowie die neuere Prometheus-Therapie als leberunter- stützende Verfahren haben keinen entscheidenden Vorteil für das Überleben. Sie stellen am ehesten ein Bridging-Verfahren bis zur Lebertransplantation dar. Indikation zum ambulanten Einsatz ist in erster Linie ein nicht beherrsch- barer Juckreiz aufgrund einer Hyperbilirubinämie.
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Die Lebertransplantation ist ein etabliertes Therapieverfahren, das in Deutschland an mehr als 1000 Patienten pro Jahr durchgeführt wird. Durch die Einführung des MELD-Score als Kriterium der Organ-Allokation wurde einerseits die Mortalität auf der Warteliste gesenkt und die Transparenz der Organverteilung ermöglicht, auf der anderen Seite hat sich die Früh-Letalität und Morbidität postoperativ deutlich erhöht durch die Tatsache, dass aus-schließlich schwerstkranke Patienten transplantiert werden.
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Die Induktion einer Fibrosierung der Leber bis hin zur Zirrhose mit all ihren Komplikationen ist von entscheidender Bedeutung für die Morbidität und Mortalität im Zusammenhang mit einer chronischen Hepatitis C Virus-Infektion. Wegen reduzierter Ansprechraten und vermehrter Toxizität der Behandlung ist eine antivirale Therapie dieser Pati-entengruppe besonders problematisch.
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Patienten mit chronischer Hepatitis B und fortgeschrittener Fibrose oder Zirrhose benötigen eine konsequente antivi- rale Therapie bei jedem Nachweis einer Virämie (B). Dadurch soll die Progression des Leberumbaus, Entzündungs- schübe, Komplikationen der Zirrhose wie Dekompensation, HCC usw. verhindert werden.
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Patienten mit chronischen Lebererkrankungen, besonders mit einer Leber- zirrhose und ohne schwere Komplikationen, können und sollen in Abstim-mung mit dem Hausarzt regelmäßig von einem hepatologischen versierten Arzt ambulant betreut werden.
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