Ramona Pauli, München
Einsatz von Boceprevir und Telaprevir. Praktische Aspekte

Im Vergleich zur herkömmlichen Therapie steigern Boceprevir und Telaprevir die SVR-Raten bei HCV-Genotyp 1 bei Ersttherapie um 25-30%, bei vortherapierten Patienten je nach früherem Ansprechen um 26-62%. Beide HCV- Proteasehemmer sind in den USA zugelassen.

In der Fachinformation der FDA findensich detaillierte Anweisungen zur Anwendung. Der Therapiealgorithmus beiden beiden Substanzen ist sowohl beiErsttherapie als auch bei Nonrespondernunterschiedlich (Tab. 1-3, Quelle Fachinformation FDA). Grundlage der Algorithmen sind die Phase-III-Studien.

HCV-rnA* Maßnahme
Woche 4 oder
12: >1.000 IU/ml
Stop Telaprevir und
pegIFN/Ribavirin
Woche 24
nachweisbar
Stop pegIFN/ Ribavirin

Tab. 2 Telaprevir: Stop-Regeln

An diese komplexen Algorithmen sollteman sich halten, insbesondere an die Stopp-Regeln, und die Therapie komplett beenden, da andernfalls resistente Virus-Varianten entstehen. Ebenso sollte man auf keinen Fall die Dosis reduzieren, die Einnahmeintervalle verändern und die Therapie unterbrechen. Bei allen Patienten mit fehlendem Ansprechen auf eineTriple-Therapie werden resistente Varianten selektioniert. In den Studien wurden bei Ersttherapie rund 5-10% Virusdurchbrüche und bei vorbehandelten Patienten 10-40% Virusdurchbrüche beobachtet.

Die resistenten Virusvarianten verschwinden mit der Zeit, doch wann man die Patienten erneut behandeln kann und mit welchem Erfolg ist derzeit noch unklar.

Therapienaive Patienten und relapser

HCV-rnA*

Triple-Therapie

Telaprevir/pegIFn/ribavirin

Duale Therapie

pegIFn/ribavirin

Nicht nachweisbar zu

Woche 4 und 12

Nachweisbar (1000 IU/

ml oder weniger) zu

Woche 4 und/oder 12

Erste 12 Wochen


Erste 12 Wochen

Weitere 12 Wochen


Weitere 36 Wochen

Früher partielle responder oder null-responder


Alle Patienten

Triple-Therapie

Telaprevir/pegIFn/ribavirin

Erste 12 Wochen

Duale Therapie

pegIFn/ribavirin

Weitere 36 Wochen

Tab. 1 Telaprevir: Empfohlene Therapiedauer

*In den klinischen Studien wurde die HCV-RNA mit dem COBAS® TaqMan® gemessen mit einer unteren Grenze der Quantifizierung von 25 IU/ml und einer unteren Nachweisgrenze von 10 IU/ml. Therapienaive Patienten mit Zirrhose und nicht nachweisbarer HCV-RNA zu Woche 4 und 12 profitieren möglicherweise von einer weiteren Therapie mit pegIFN/Ribavirin über 36 Wochen.

Bewertung* (HCV-rnA+)Empfehlung

Therapiewoche (TW) 8

Therapiewoche (TW) 8

Therapienaive

Patienten

Nicht nachweisbar

Nachweisbar

Nicht nachweisbar

Nicht nachweisbar

Ende Tripletherapie zu TW28

1. Weiter Tripletherapie bis

    Ende 36 TW und dann

2. weiter pegIFN/Ribavirin

    bis Ende TW 48

Früher Partielle

Responder oder

Relapser 

Nicht nachweisbar

Nachweisbar

Nicht nachweisbar

Nicht nachweisbar

Tripletherapie bis Ende TW36

1. Weiter Tripletherapie bis

    Ende 36 TW und dann

2. weiter pegIFN/Ribavirin

   bis Ende TW 48

Tab. 3 Boceprevir: Empfohlene Therapiedauer

*  Stop-Regeln:
• TW 12 HCV-RNA >100 IU/ml Tripletherapie beeinden  • TW 24 TW 12 nachweisbare HCV-RNA >100 IU/ml

+ In den klinischen Studien wurde die HCV-RNA mit dem COBAS® TaqMan® gemessen mit einer unteren Grenze der Quantifizierung von 25 IU/ml und einer unteren Nachweisgrenze von 9,3 IU/ml.   Patienten mit Zirrhose sollten nach 4 Wochen pegIFN/Ribavirin 44 Wochen lang Tripletherapie erhalten.

Interaktionen

Ein weiteres Problem ist das Interaktionspotential. Beide Proteasehemmer werden über das Cytochrom P450-System der Leber verstoffwechselt und interagieren mit vielen anderen Medikamenten. Dies ist nicht nur im Hinblick auf die anderen Medikamente wichtig, sondern auch im Hinblick auf den Wirkspiegel der Proteasehemmer. Bei zu niedrigem Medikamentenspiegel im Blut ist das Risiko einer Resistenzentwicklung erhöht.

Nebenwirkungen

Beide Proteasehemmer führen häufiger zum Therapieabbruch als die Standardtherapie allein. Beide Substanzen verstärken die Anämie, was bei der längeren Gabe von Boceprevir allerdings möglicherweise mehr zum Tragen kommt. Bei Telaprevir stehen Hautausschläge, Juckreiz, gastrointestinale Beschwerden und anorektale Probleme im Vordergrund, bei Boceprevir Veränderungen des Geschmacksempfindens.


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