Vor Entdeckung des Hepatitis C-Virus wurde dieses Non-A-NonB-Hepatitis bezeichnet. Nach der ersten Beschreibung der Hepatitis-Viren A und B in den Siebzigerjahren und der routinemäßigen Testung aller Blutspender auf Hepatitis B-Viren blieben dennoch viele nach Bluttransfusionen aufgetretene Hepatitisfälle in ihrer Ursache ungeklärt. Diese Fälle wurden mit Non-A-Non-B-Hepatitis bezeichnet. Mit der Entdeckung des Hepatitis C-Virus (HCV) 1989 wurde der wichtigste Erreger dieser überwiegend durch Blut übertragbaren Non-A-Non-B-Hepatitiden gefunden.

HCV-Infektionen sind weltweit verbreitet. Ihre Bedeutung entsteht daraus, dass sich in der Mehrzahl der Fälle (bis zu 70 Prozent) ein chronischer Verlauf entwickelt, der bis hin zu Leberzirrhose (Leberschrumpfung) und Leberkrebs führen kann.

Der Übertragungsweg lässt sich gegenwärtig bei einem Teil der bekannt gewordenen HCV-Infektionen nicht eindeutig klären. Gründe hierfür liegen vor allem darin, dass akute Infektionen, die meist unbemerkt verlaufen, nur selten entdeckt werden und daher der genaue Infektionszeitraum nur selten eingegrenzt werden kann. Zudem erlauben auch die verfügbaren Labortests keine zeitliche Zuordnung des Infektionszeitpunktes. Insbesondere dann, wenn die Infektion bereits vor Jahren oder Jahrzehnten erfolgte, lässt sich die Infektionsquelle nur schwer rückverfolgen.

Blut: Gesichert ist die HCV-Übertragbarkeit durch Blut. Dabei muss das Blut einer infizierten Person in die Blutbahn oder das Gewebe einer anderen Person gelangen. Bis 1991 gab es keine Nachweismethode für das Virus. Daher konnten durch Verabreichung von Blutprodukten (z.B. Erythrozytenkonzentrate, Gerinnungsfaktoren, Eiweißkonzentrate, antikörperhaltige Medikamente) Hepatitis C-Infektionen vorkommen. Auch im Rahmen von Blutwäschen war zu der Zeit, als das Virus noch nicht bekannt war, eine Übertragung möglich. In Deutschland ging die Anzahl der HCV-Übertragungen durch Blutprodukte nach der Einführung spezieller HCV-Antikörpernachweissysteme immer weiter zurück. Seit neue hoch empfindliche Testmethoden (Nukleinsäureamplifikationstechniken wie Polymerasekettenreaktion - PCR) für die Untersuchung von gespendeten Blutkomponenten genutzt werden können (ab 1.4.1999), ist dem mit der Überwachung beauftragten Paul-Ehrlich-Institut keine HCV-Übertragung durch diese Produkte gemeldet worden. Gespendetes therapeutisches Frischplasma (gefrorenes Frischplasma) wird mit dieser Methode seit dem 1.10.1999 auf Hepatitis C-Viren untersucht. Bisher sind auch hier keine Verdachtsfälle von HCV-Übertragungen gemeldet worden. Neben den erwähnten obligaten Screeningtests trägt eine sorgfältige Spenderauswahl maßgeblich zur Minimierung eines Übertragungsrisikos bei. Dieses beträgt aktuell weniger als 1:1000.000. Ähnlich wie in der Blutspende werden heute bei Organtransplantationen Spenderorgane auf eine Infektion mit dem Hepatitis C-Virus untersucht. Intravenöser Drogenkonsum: Ein weiterer gesicherter Übertragungsweg steht in Verbindung mit dem intravenösen (i. v.) Drogengebrauch. Vor allem solche Drogengebraucher sind betroffen, die gegenseitig Spritzen und Kanülen austauschen („Needle-sharing“) oder gemeinsam anderes Zubehör wie Löffel oder Filter benutzen, so dass es zu einer Übertragung von Blutbestandteilen kommen kann. Bei der Risikogruppe der i.v. Drogengebraucher beträgt der Anteil Infizierter – je nach untersuchter Gruppe – 50 bis 80 Prozent. Es sollten daher sterile Utensilien benutzt bzw. das eigene Zubehör gekennzeichnet werden, um Verwechslungen vorzubeugen. Spritzenaustauschprogramme sollten die Zugänglichkeit zu sterilen Spritzen sicherstellen. Auch bei Haftinsassen wurde ein erhöhter Anteil von Hepatitis C Infektionen nachgewiesen.
Doppelinfektionen mit HBV und/oder HIV werden besonders häufig bei i.v. Drogengebrauchern angetroffen. Eine gleichzeitige HlV- oder HBV-Infektion kann den Verlauf einer Hepatitis C-Infektion ungünstig beeinflussen. Tätowieren und Piercing: Mit HCV-Übertragungen muss bei Eingriffen wie Tätowierungen, Piercing oder Ohrlochstechen gerechnet werden, wenn unsterile Instrumente verwendet werden und die Eingriffe von nicht geschultem Personal durchgeführt worden sind. Hier müssen die hygienischen Standards ganz besonders beachtet werden.

Körperhygiene: Berichtet wurde vereinzelt auch von Übertragungen durch gemeinsam benutzte Nassrasierer, Nagelscheren oder Zahnbürsten. Es ist denkbar, dass hier auch minimale Verletzungen zu Blutrückständen an den Gegenständen führen können. Es sollten die üblichen Hygieneregeln, wie die personenbezogene Verwendung der genannten Hygieneartikel, eingehalten werden.

Sex: Der sexuelle Übertragungsweg spielt für die Hepatitis C, anders als für Hepatitis B, keine große Rolle, eine Übertragung ist aber prinzipiell möglich. In bestimmten Gruppen bzw. bei bestimmten verletzungsträchtigen Sexualpraktiken scheint ein höheres Übertragungsrisiko zu existieren, zum Beispiel bei Männern mit gleichgeschlechtlichen Sexualkontakten. Ebenso kann das Risiko einer Infektion mit dem Hepatitis C-Virus bei ungeschütztem Sexualkontakt während der Menstruation erhöht sein.

Beruf: Beruflich bedingte Infektionen mit HCV, beispielsweise im medizinischen Bereich, kommen in Einzelfällen vor und sind in der Regel auf konkrete Unfallereignisse wie z. B. Nadelstichverletzungen zurückzuführen. Die Wahrscheinlichkeit einer HCV-Infektion nach einer Nadelstichverletzung mit einer kontaminierten Kanüle oder nach einer vergleichbaren Verletzung beträgt etwa zwei Prozent. Studien haben gezeigt, dass bei medizinischem oder zahnmedizinischem Personal in Industrieländern die Hepatitis C-Prävalenz in der Regel nicht höher ist als in der Allgemeinbevölkerung. Allerdings ist ein erhöhtes Risiko bei ärztlichen oder pflegerischen Tätigkeiten mit Verletzungsgefahr gegeben. Auch wurden in Einzelfällen HCV-Übertragungen von HCV-positivem medizinischen Personal auf Patienten bei Operationen, bei Akupunktur oder zahnärztlichen Eingriffen bekannt.

Schwangerschaft: Das Risiko einer Virusübertragung von der Mutter auf das Kind (vertikale Übertragung), sei es während der Schwangerschaft oder bei der Geburt, ist geringer als bei Hepatitis B. Es wird mit drei bis fünf Prozent angegeben und ist abhängig von der Viruskonzentration im Blut der Mutter. Eine gleichzeitige Infektion der Mutter mit HIV scheint eine leichtere Übertragbarkeit von HCV zur Folge zu haben.

Bei chronischer HCV-Infektion in der Schwangerschaft ist eine Entbindung durch Kaiserschnitt nicht erforderlich, da hierdurch das Infektionsrisiko des Kindes nicht gesenkt werden kann. Diagnostische Eingriffe, zum Beispiel Fruchtwasseruntersuchungen, sollten möglichst vermieden werden, da es durch solche Maßnahmen zu Infektionen kommen kann.

Eine Virusübertragung über den Stillvorgang im Rahmen einer chronischen Hepatitis C ist bislang nicht beschrieben worden. Eine chronische HCV-Infektion gilt nicht als „Kontraindikation“ für das Stillen. Nach den Ergebnissen umfangreicher Studien des Europäischen Pädiatrischen HCV-Netzwerkes (EPHN) und eines deutschen Teilprojektes des Kompetenznetzes Hepatitis zum Thema „Vertikale Übertragung der Hepatitis C“ scheint es keinen Grund zu geben, einer chronisch HCV-infizierten Mutter vom Stillen abzuraten. (Ergänzung zur Empfehlung „Hepatitis C und Stillen“ der Nationalen Stillkommission www.bfr.bund.de).

Eine Schutzimpfung gegen Hepatitis C ist bisher nicht verfügbar. Auch eine früher einmal durchgemachte Hepatitis C-Infektion stellt keinen sicheren Schutz gegen eine erneute Infektion dar. Generell ist das Vermeiden von Risikosituationen (in erster Linie mögliche Blutkontakte) der beste Schutz vor einer Ansteckung mit dem Hepatitis C-Virus.

Medizinisches Personal sollte bei der Behandlung und Pflege aller Patienten die empfohlenen Schutzmaßnahmen zur Vermeidung einer Virusübertragung treffen. In diesem Zusammenhang empfiehlt es sich, die Hygieneregeln zu beachten, wie sie auch zur Verhütung einer HIV- oder HBV-Infektion empfohlen werden. Bei Kontakt zu möglicherweise virushaltigen Körperflüssigkeiten müssen Schutzhandschuhe getragen werden. Mundschutz und Schutzbrille sind zu benutzen, wenn virushaltige Tröpfchen (Aerosole) entstehen können. Scharfe oder spitze Gegenstände, die mit Blut oder anderen Körperflüssigkeiten in Berührung gekommen sind, müssen sicher entsorgt werden.

Als wichtige Vorsorgemaßnahmen gelten weiterhin eine sorgfältige Auswahl von Blutspendern, die Untersuchung der Spende auf Antikörper gegen das Hepatitis C-Virus und HCV-RNA bzw. die Verwendung virusinaktivierter oder gentechnisch hergestellter Blutfaktoren. Tätowieren, Piercen oder Ohrlochstechen sollte nur dort durchgeführt werden, wo die hygienischen Standards eingehalten und sterile Instrumente verwendet werden. Das Hygienegebot gilt auch für andere Objekte, die eine potenzielle Quelle für Hepatitis C-Viren sind. So sollten Rasierklingen, Nagelscheren, Zahnbürsten nie getauscht werden. Die Benutzung von Kondomen, gerade bei häufig wechselnden Sexualpartnern, kann das Risiko einer HCV-Infektion verringern.

Bei intravenösem Drogenkonsum sollten nur sterile Nadeln oder Einwegspritzen benutzt werden. Bei mehrfachem Gebrauch der Spritzen und Zubehör ist darauf zu achten, dass diese Utensilien nicht getauscht werden.

Unmittelbar nach der Verletzung/Kontamination sollten beim Exponierten anti-HCV und ALT bestimmt werden. Beim Indexpatienten ist eine HCV-RNA-Quantifizierung anzustreben. Eine Postexpositionsprophylaxe mit Typ-I-Interferonen oder

Ribavirin ist nicht indiziert.

Im Verlauf sollte nach 2 – 4 Wochen eine Bestimmung der HCV-RNA erfolgen. Falls negativ, kann diese Untersuchung 6 –8Wochen nach Exposition wiederholt werden.

Nach 12 und 24 Wochen wird eine Bestimmung von anti-HCV und ALT empfohlen, wobei sich bei pathologischen Werten eine HCV-RNA-Untersuchung anschließen sollte.

Alle Personen, die in Deutschland mit Patienten oder Patientenmaterial Kontakt haben, sollen vor Antritt ihrer Tätigkeit auf ihren HCV-Serostatus untersucht werden. Diese Untersuchung

ist in regelmäßigen Abständen sowie am Ende der Beschäftigung zu wiederholen.

Ist eine Person anti-HCV-positiv, muss sie auf HCV-RNA im Serum untersucht werden. Ein negatives Ergebnis für HCV-RNA ist mindestens einmal zu bestätigen. Eine Einschränkung der Tätigkeit für anti-HCV-Positive ohne Nachweis von HCV-RNA ist nicht notwendig.

HCV-RNA-positive Personen dürfen nicht verletzungsträchtige Tätigkeiten durchführen.

Für HCV-RNA-Positive ist ein völliges Verbot verletzungsträchtiger Tätigkeiten nach dem gegenwärtigen Wissenstand nicht gerechtfertigt. Derartige Tätigkeiten sollten aber auf das notwendige Minimum beschränkt werden und unter strikter Beachtung erhöhter Sicherheitsauflagen durchgeführt werden.

Hepatitis C-infizierte Patienten, die noch keine Hepatitis A- und Hepatitis B-Infektion durchgemacht haben, sollten gegen diese beiden Viren geimpft werden, da eine Infektion mit diesen Viren bei bereits bestehender chronischer HCV-Infektion zu schwereren Krankheitsverläufen führen kann. Im Falle einer bestehenden Hepatitis C – Infektion ist die Impfung gegen Hepatitis A und B dann eine Kassenleistung (als sogenannte „Indikationsimpfung“).

Seit dem 1.1.2001 gibt es mit dem Inkrafttreten des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) eine namentliche Meldepflicht für alle erstmalig diagnostizierten Hepatitis C-Infektionen. Meldepflichtig ist nach § 6 der behandelnde Arzt und nach § 7 des IfSG die Untersuchungseinrichtung (Labor), die den positiven Virusbefund erstellt hat. Die Meldung erfolgt an das örtliche Gesundheitsamt. Ziel der Meldepflicht ist, neben der Überwachung von Häufigkeiten des Auftretens und geographischer Verteilung, auch die Identifizierung möglicher Infektionsquellen, um die Verbreitung des Erregers zu verhindern.

Bei einer chronischen Hepatitis C sollten in regelmäßigen Abständen die Leberwerte (GOT, GPT, GGT), die Lebersyntheseparameter (Cholinesterase, Albumin, Quick), das Blutbild, das AFP (alpha-Fetoprotein, ein Marker für Leberzellkrebs) und die Hepatitis – C- Viruslast kontrolliert werden. Es sollte einmalig ein Test auf HIV und Hepatitis A und B und falls keine Immunität besteht, eine Impfung gegen Hepatitis A und B vorgenommen werden.

Sinnvoll ist es, alle 6-12 Monate eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens durchzuführen, um frühzeitig Veränderungen der Leber (Leberzirrhose, Leberzellkrebs) zu erkennen.

Im Falle einer antiviralen Therapie sind natürlich häufigere Laboruntersuchungen notwendig.

Die gesicherte akute HCV-Infektion stellt aufgrund fehlender klinischer Konsequenzen keine Biopsieindikation dar. Maßgebend für die Biopsieentscheidung ist die Frage, ob das diagnostische Ergebnis für das therapeutische Vorgehen bedeutsam ist. Die bioptische Diagnostik dient der Klärung folgender Fragen:

1. Diagnose einer Hepatitis und deren Chronizität (Absicherung bzw. Bestätigung)
2. Bestimmung der entzündlichen Aktivität (Grading)
3. Bestimmung des Fibroseausmaßes und einer mögl. Architekturstörung (Staging)
4. Aussagen zur Ätiologie (insbes. Komorbidität)

Da alle o. g. Parameter Einfluss auf die Prognose und Therapie (Entscheidung) bei einer HCV-Infektion haben können, ist zu jedem Punkt pathologisch-diagnostisch explizit Stellung zu beziehen.

Bei einer chronischen Hepatitis ist die Leberbiopsie in der Beurteilung der Bewertung der entzündlichen Aktivität und der Fibrose bzw. der Störung der Leberarchitektur derzeit der ‚Goldstandard‛. Die Beurteilung der Ätiologie ist bei unklaren serologischen Konstellationen und in der Ermittlung von Komorbiditäten (inklusive Steatose) von Bedeutung. In unklaren Fällen kann die Leberbiopsie zusätzlich die Frage der Chronizität klären. Die Leberpunktion ist besonders dann wichtig, wenn die Indikation zur antiviralen Therapie unklar ist und die Therapie mit geringeren Erfolgschancen und langer Dauer verbunden ist.

Dies betrifft derzeit vorwiegend Genotyp-1-Patienten mit hoher Viruslast. Bei fortgeschrittener Leberzirrhose ist die perkutane Leber-Biopsie riskant, es muss eine sorgfältige Risiko-Nutzen-Abwägung erfolgen. Ist eine Zirrhose mit den oben genannten klinisch-diagnostischen Maßnahmen hinreichend gesichert, kann bezüglich der Fibroseabklärung auf die Biopsie verzichtet

Aufgrund der niedrigen Spontanheilungsrate der akuten Hepatitis C und dem guten Ansprechen auf eine antivirale Therapie in der Frühphase der Infektion ist eine Indikation für die Einleitung einer antiviralen Therapie bei persistierend virämischen Patienten innerhalb der ersten 3 –4 Monate nach Erkrankungsbeginn gegeben. Die akute Hepatitis C geht in 50 – 85% der Fälle in eine chronische Infektion über. Die akute Infektion verläuft meistens asymptomatisch und anikterisch und wird daher häufig nicht diagnostiziert. Die seltenere klinisch manifeste akute Hepatitis C mit Ikterus und deutlich erhöhten Aminotransferasen ist in einigen, aber nicht allen Studien mit einer höheren Rate einer Spontanelimination assoziiert gewesen.

Eine akute Hepatitis C geht nur in sehr wenigen Fällen mit Einschränkungen der Lebersyntheseleistung einher und verläuft praktisch nie fulminant. Verschiedene Studien der akuten Hepatitis C zeigten trotz unterschiedlicher Patientencharakteristika und Therapieschemata (u. a. verzögerter Beginn der Therapie) ein hohes dauerhaftes virologisches Ansprechen bei 85 – 98% der behandelten Patienten. Die therapieinduzierten Ansprechraten liegen somit deutlich über den erwarteten spontanen Ausheilungsraten und unterstützen das Konzept einer frühen antiviralen Therapie. Eine weitere Rationale für eine frühzeitige Therapie liegt in der Tatsache, dass bei der akuten Hepatitis-C-Infektion viele Voraussetzungen vorliegen, die im Fall einer chronischen Hepatitis C als positive prädiktive Faktoren für einen Therapieerfolg einer Interferontherapie identifiziert werden konnten.

Patienten, die später als 4 – 6 Monate nach Beginn der akuten Hepatitis C behandelt werden, zeigen ein signifikant schlechteres Ansprechen. Unkontrollierte Studien legen nahe, dass eine Verschiebung des Therapiebeginns um 3 –4 Monate und Behandlung nur der anhaltend virämischen Patienten zu einer ähnlich hohen Gesamtausheilung führt wie die sofortige Therapie aller Patienten. Eine prospektive, randomisierte Studie zum Vergleich der Soforttherapie gegenüber einem verzögerten Therapiebeginn wird in Deutschland derzeit durchgeführt; erste Ergebnisse zeigen eine vergleichbare Effektivität, jedoch nur bei ausreichender Compliance der Patienten mit der Therapie.

Die Entscheidung, zu welchem Zeitpunkt nach Diagnosestellung mit einer Therapie begonnen wird, sollte von den Chancen einer spontanen Ausheilung, relativen Kontraindikationen gegen eine Interferontherapie und von der Wahrscheinlichkeit einer optimalen Compliance abhängig gemacht werden.

Kommt es unter Beobachtung des Spontanverlaufs zum Verlust der HCV-RNA im Serum, muss dies durch weitere negative HCV-RNA bestätigt werden.