TARGET Chart Review: Therapie der HCV-induzierten Kryoglobulinämie mit DAAs
Sind DAAs bei HCV-induzierter Kryoglobulinämie sinnvoll?
Hintergrund und Zielsetzung
Die gemischte Kryoglobulinämie tritt bei 25 bis 30 % der Patienten mit chronischer Hepatitis C auf. Die symptomatische gemischte Kryoglobulinämie, sogenanntes gemischtes Kryoglobulinämie-Syndrom resultiert aus einer Vaskulitis der kleinen bis mittelgroßen Gefäße und beinhaltet eine palpable Purpura, eine Arthritis, eine periphere Neuropathie, eine Glomerulonephritis und eine Beteiligung des zentralen Nervensystems. In der Interferon-Ära waren die SVR-Raten, also die Ansprechraten bezüglich Virus-Elimination niedriger bei Patienten mit einer gemischten Kryoglobulinämie als bei Patienten ohne gleichzeitiges Vorliegen einer Kryoglobulinämie. Bislang gibt es wenig verfügbare Daten über die Effektivität einer direkt antiviralen Therapie (DAA-Therapie) bei gemischter Kryoglobulinämie (MC) oder gemischtem Kryoglobulinämie-Syndrom (MCS). Zielsetzung der vorliegenden Arbeit war es zu untersuchen, ob sich das Ansprechen auf eine DAA-Therapie bei Patienten mit einer gemischten Kryoglobulinämie anders verhält und zweitens, welche Effekte durch eine Viruselimination bei Patienten mit gemischtem Kryoglobulinämie-Syndrom erreicht werden können.
Methodik
Abbildung 1:
Flow diagramm of clinical response in MCS patients with
viral eradication. 27/54 patients had no documentation following DAA
therapy, therefore excluded. Of the 27 remaining patients, 19 (61%) had
resolution of ttheir MCS manifestation.
Es wurden alle Daten der Patienten aus dem HCV-TARGET-Datensatz durchgesehen. Von 8120 Patienten in der Datei hatten 135 Patienten eine Kryoglobulinämie. Bei 83 Patienten lagen ausreichend Informationen vor, um diese Fälle weiter aufzuarbeiten. Die Diagnose der Kryoglobulinämie bei diesen Patienten wurde teilweise durch ein positives Kryokrit-Level im Serum gestellt oder entsprechend der klinischen Manifestationen und/oder durch Gewebsbiopsien. Es wurden verschiedene DAA-Kombinationen eingesetzt, darunter v.a. Sofosbuvir-basierte Therapien.
Ergebnisse
Von den 83 Patienten hatten 64 Patienten tatsächlich ein MCS, wohingegen 19 Patienten asymptomatisch waren und nur ein MC aufwiesen ohne Symptomatik (siehe Abbildung). Manifestationen waren dermatologischer Art, neurologischer Art oder durch eine Nierenbeteiligung gekennzeichnet. Eine SVR12 konnte bei 94,1 % der Patienten mit MC und 91,5% bei Patienten mit MCS erreicht werden. Die meisten dieser Patienten hatten nach Therapie keine Symptomatik mehr bezüglich der gemischten Kryoglobulinämie bei Erreichen der SVR12 (siehe Abbildung).
Fazit
Nach diesen neuen Daten erreichen in der DAA-Ära eine große Zahl der Patienten mit gemischter Kryoglobulinämie oder symptomatischer gemischter Kryoglobulinämie eine SVR12. Die SVR12-Raten bei diesen Patienten sind tasächlich ähnlich zu den Patienten in anderen HCV-Popula-tionen. Durch Erreichen der SVR12 kommt es bei diesen Patienten zu einer klinischen Verbesserung der Symptomatik.
PD Dr. med. Christian Steib
Oberarzt der Medizinischen Klinik
und Poliklinik II, Campus Großhadern,
Klinikum der Universität München,
Marchioninistraße 15, 81377 München
Kommentar PD Dr. med. Christian Steib
Es scheint also klinisch überaus relevant die gemischte Kryoglobulinämie zu diagnostizieren und dann auch ggf. mit DAA-Therapie zu behandeln. Sofern ist es umso erfreulicher, dass nun durch die DAA-Therapien eine weitere Behandlungsmöglichkeit dieses Krankheitsbildes vorzuliegen scheint. Bei Patienten mit chronischer Hepatitis C sollte die gemischte Kryoglobulinämie oder das gemischte Kryoglobulinämie-Syndrom durchaus immer berücksichtigt werden. 25 bis 30 % der HCV-positiven Patienten erleiden diese Erkrankung. Somit ist dieses Abstract nicht nur hepatologisch, sondern auch allgemein-internistisch/allgemeinmedizinisch überaus interessant. Es konnten immerhin 135 Patienten identifiziert werden mit einer Kryoglobulinämie, wobei allerdings nur 83 Patienten ausgewertet werden konnten auf Grund fehlender Daten. So wäre es sicherlich wünschenswert für die Zukunft nochmalig größere Kollektive und insbesondere mit besseren Möglichkeiten der Langzeitverfolgung zu untersuchen. Erfreulich erscheint aber schon auf Datenbasis dieser Studienlage, dass eine DAA-Therapie bei Patienten mit gleichzeitigem Vorliegen einer gemischten Kryoglobulinämie ungefähr gleich wirksam ist wie bei Patienten, bei denen das nicht der Fall ist. Patienten mit Hepatitis C sollten also nicht nur daraufhin untersucht werden, sondern bei Vorliegen einer gemischten Kryoglobulinämie unbedingt auch mittels DAA-Therapie behandelt werden. Der Beitrag ist somit im wissenschaftlichen Kontext von höchster Relevanz und wird die Behandlung sicherlich entsprechend beeinflussen. Auch stimuliert die vorliegende Arbeit möglicherweise für die Zukunft weitere Untersuchungen aus vorhandenen Datensätzen oder sogar prospektiv multizentrisch, um das Langzeit-Follow-up für diese Patienten noch besser zu untersuchen.
Dr. med. Ramona Pauli
Fachärztin für Allgemeinmedizin
und Innere Medizin, Infektiologie,
Gemeinschaftspraxis am Isartor,
Isartorplatz 6, 80331 München
Kommentar Dr. med. Ramona Pauli
Patienten mit Kryoglobulinämie sprechen genauso gut auf DAA an wie andere Populationen und bei den meisten verschwinden die Beschwerden nach Erreichen der SVR. Das ist ein schönes und plausibles Ergebnis, das man gerne glaubt – auch wenn die Zahlen eher klein sind. Nur 135/8120 der TARGET-Patienten hatten eine Kryoglobulinämie, nur 83 Fälle waren auswertbar, nur bei 38 Patienten lagen Langzeitdaten vor. In der Einleitung schreiben die Autoren, dass 25-30 % der Hepatitis-C-Patienten an einer Kryoglobulinämie leiden. Da fragt sich der geneigte Leser_in, warum diese Erkrankung nicht entsprechend in der TARGET-Kohorte abgebildet ist oder ob die Prävalenz-Daten zu hoch sind.
