Was bedeuten rabattverträge?

Seit einiger Zeit gibt es zu den Medikamenten Sofosbuvir (Sovaldi®) sowie Sofosbuvir/Ledipasvir (Harvoni®) mit der Barmer GEK und der Techniker Krankenkasse bundesweite Rabattverträge. hat bei den Kassen nachgefragt, was diese Verträge konkret für den Arzt bedeuten und ob sie vor Regressen schützen. Eine Stellungnahme bzw. Kommentar wurde von der Techniker Krankenkasse abgelehnt. Die Barmer GEK hat Stellung bezogen. Dies ist ein erfreuliches Signal. Man sollte jedoch bedenken, dass diese Aussage möglicherweise nicht die Meinung anderer Krankenkassen wiederspiegelt und dass es in keinem Fall eine juristische Gewähr gibt.

Barmer GEK

Stellungnahme Barmer GEK Berlin
Rabattverträge helfen der Krankenkasse

Muss der Arzt bei zwei vergleichbaren Therapien/Indikationen das rabattierte Produkt verordnen?

Die konkrete Verordnung einer Therapie obliegt – im Rahmen der ärztlichen Therapiehoheit und insbesondere unter Würdigung patientenindividueller Gegebenheiten – dem Arzt alleine. Zum Schutz dieser ärztlichen Therapiehoheit ist daher auch eine Geneh migung von Arzneiverordnungen durch die Krankenkasse nach §29 Abs. 1 Bundesmantelvertrag Ärzte unzulässig.

2. Wie soll der Arzt Wirtschaftlichkeit beurteilen, wenn er Preise nicht kennt?

Zunächst ist festzustellen, dass sich die Regeln für die Verordnung von Harvoni oder anderen Arzneimitteln zur Behandlung der Hepatitis C nicht von den Regeln für andere Arzneimittel unterscheiden. Der Arzt muss wissen, für welche Erkrankungen bei welchen Patienten ein Arzneimittel zugelassen ist, und er muss auch wissen, wann der Einsatz eines Arzneimittels nach Beschluss des gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) unwirtschaftlich ist. Weiterhin muss er natürlich Krankenkarteberücksichtigen, ob nach dem Stand der medizinischen Erkenntnis der Einsatz des Arzneimittels für seinen Patienten empfohlen wird. Informationen dazu findet der Arzt zum Beispiel in den Leitlinien der Fachgesellschaften. Was bei Harvoni und den anderen Arzneimitteln anders ist, ist, dass nicht für alle Patienten mit Hepatitis C, sondern getrennt für verschiedene Patientengruppen Zusatznutzen und Wirtschaftlichkeit beurteilt werden. Es gilt darüber hinaus zu beachten, dass der G-BA den Zusatznutzen und damit die Wirtschaftlichkeit einer Therapie differenziert nicht nur nach dem Genotyp des Virus, sondern teilweise auch nach Behandlungsstatus („therapie-naiv“ vs. „erfolglos vorbehandelt“) und nach dem histologischem Status der Leber (z.B. Vorliegen einer Zirrhose) bewertet. Beschlüsse des G-BA zur frühen Nutzenbewertung sind Teil der Arzneimittel-Richtlinie nach §92 Abs. 1 SGB V und damit für den Arzt bindend. Sie gelten ab dem Tag der Veröffentlichung des Beschlusses durch den G-BA. Rechtlich wird nicht zwischen Erst- und Folgeverordnung unterschieden. Unwirtschaftlich und damit nach §2 Abs.1 SGB V unzulässig können dadurch auch Verordnungen werden, die zulassungs- und leitlinienkonform erfolgen. Eine weitere Herausforderung ist, dass Zulassung (also die Fachinformation), Empfehlungen in den Leitlinien und die Beurteilung durch den G-BA nicht immer übereinstimmen, ja sich sogar manchmal direkt widersprechen. Wir sehen als Kasse das Problem, sind aber weder dafür verantwortlich, noch können wir es grundsätzlich lösen.

Das alles stellt den Arzt vor eine Herausforderung, und das damit verbundene ökonomische Risiko ist natürlich erheblich; für den Arzt in Form des Arzneimittelregresses und für die Krankenkasse in Form unnötiger Ausgaben für hochpreisige Medikamente.

Der Arzt muss neben den vorgenannten Entscheidungen für die Wirtschafttlichkeit die Apothekenpreise gleichwertiger therapeutischer Optionen vergleichen. Die Rabattverträge einer Kasse helfen Kosten zu senken, nachdem der Arzt seine Entscheidung getroffen hat.

Um die Ärzte, die Arzneimittel zur Behandlung der Hepatitis C verordnen, bei einer sachgerechten Entscheidung zu unterstützen, beabsichtigt die BARMER GEK, diesen Ärzten künftig Informationen zur aktuellen Beschlusslage des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Verfügung zu stellen.

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