Ramona
Pauli, München
Neue EASL-Leitlinien Hepatitis B
Das Update der Leitlinien von 2008 wurde auf dem Internationalen Leberkongress in Barcelona vorgestellt. In den neuen Empfehlungen wurde in erster Linie das Vorgehen bei bestimmten Patientensubgruppen weiter spezifiziert.
Immuntolerante Patienten
Bei HBeAg-positiven Patienten unter 30 Jahre mit konstant normaler GPT und hoher HBV-Viruslast, aber ohne klinische Zeichen der Lebererkrankung und ohne Zirrhose oder HCC, ist keine Punktion oder Therapie indiziert. Hier sind lediglich regelmäßige Kontrollen notwendig. Ebenso brauchen HBeAg-negative Patienten mit konstant normaler GPT und einer HBV-DNA >2000 und <20.000 IU/ml keine Therapie, nur Kontrollen.
Schwangerschaft
Frauen mit fortgeschrittener Fibrose oder Zirrhose sollten auch während der Schwangerschaft behandelt werden. Interferon ist kontraindiziert, aber mit Tenofovir und Telbivudin ebenso wie mit Lamivudin liegen gute Erfahrungen vor. Bei Schwangeren mit hoher Viruslast (HBV-DNA >106-7 IU/ml) besteht trotz entsprechender Prophylaxe ein Risiko der vertikalen Transmission von rund 10%. Die sollten deshalb ebenfalls behandelt werden.
Immunsuppression
Alle Patienten sollten vor immunsuppressiver Therapie auf HBsAg und anti-HBc untersucht werden und gegebenenfalls frühzeitig präventiv behandelt werden. HBsAg-negative Patienten, die eine Leber von einem anti-HBc-positiven Spender erhalten, sollten lebenslang prophylaktisch Lamivudin einnehmen.
Leberzirrhose
Pegyliertes Interferon kann bei kompensierter Zirrhose eingesetzt werden. Innerhalb der Gruppe der Polymerasehemmer ist Lamivudin bei diesen Patienten obsolet. Empfohlen werden die Monotherapie mit Entecavir oder Tenofovir.
| HbV-Varianten | Empfindlichkeit | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| Lamivudin | Telbivudin | Entecavir | Adefovir | Tenofovir | |
| Wildtyp | S | S | S | S | S |
| M204V | R | S | I | I | S |
| M204I | R | R | I | I | S |
| L180M + M204V | R | R | I | I | S |
| A181T/V | I | S | S | R | S |
| N236T | S | S | S | R | I |
| L180M + M204V/I ± I169T ± V173L ± M250V | R | R | R | S | S |
| L180M + M204V/I ± T184G ± S202I/G | R | R | R | S | S |
Tabelle 1:
Kreuzresistenz der häufigsten resistenten HBV-Vatianten.
Aminosäure-Substitution (links) und
Empfindlichkeit für einzelne Substanzen (S-sensitiv, I-intermediär vermindert,
R-resistent).
Die Leitlinien stehen bei www.easl.eu zum Download zur Verfügung
Lebertransplantation
Zur Prävention der Re-Infektion nach Lebertransplantation sind bislang HBig in Kombination mit Lamivudin und/oder Adefovir Standard. In den Leitlinien wird auf neuere Studien zum Einsatz von Entecavir bzw. Tenofovir mit und ohne HBIg hingewiesen, jedoch keine Empfehlung in dieser Richtung ausgesprochen.
Therapiekontrollen
Dreimonatige Kontrollen sind selbst bei initialer Therapie bei Patienten ohne Leberzirrhose nicht mehr zwingend. Kontrollen alle drei bis sechs Monate sind ausreichend. Bei stabilen Patienten auch alle sechs bis 12 Monate.
Therapieansprechen
Bei HBeAg-positive und hochvirämische Patienten dauert es häufig länger als 12 Monate bis die HBV-DNA unter der Nachweisgrenze liegt. Bei kontinuierlichem Abfall kann die Therapie unverändert weitergeführt werden. Bei Plateau oder viralem Druchbruch sollte die Adhärenz evaluiert werden und ggf. ein Resistenztest durchgeführt werden.
Therapieversagen
Die Monotherapie mit neuen potenten Substanzen Entecavir und Tenofovir hat die add on-Strategie bei unzureichendem Ansprechen oder viralen Durchbruch abgelöst
