Hartwig Klinker, Würzburg
Therapie der Hepatitis C bei Zirrhose
Das Zirrhoserisiko hängt wesentlich vom Ausmaß und der Dauer der nekroinflammatorischen Aktivität der Hepatitis ab und wird über eine 25- bis 30-jährige Infektionszeit mit bis zu 25 % angegeben (Seef 2002). Auswertungen der HALT-C-Studie (Hepatitis C Antiviral Long-Term Treatment against Cirrhosis) ergaben eine jährliche Zirrhose-Inzidenz bei Patienten mit HCV-assoziierter Fibrose von 9,9 % pro Jahr (Dienstag 2011). Dabei erwies sich die Thrombozytenzahl als stärkster Prädiktor für klinische Ereignisse.
Bei etablierter Zirrhose ist die Überlebensrate der Patienten nach der ersten Dekompensation mit etwa 50 % nach 5 Jahren erheblich eingeschränkt (Fattowich 1997). Im 8-jährigen Follow-up der HALT-C-Studie kam es zu den klinischen Endpunkten Tod oder Lebertransplantation bei 12 % der Patienten mit Fibrose und bei 31,5 % der Zirrhosepatienten.
SVR bessert Fibrose
Eine effektive antivirale Therapie der C-Hepatitis ist daher gerade für Patienten mit fortgeschrittener Organschädigung besonders dringlich und wünschenswert – insbesondere da ein bleibendes Therapieansprechen (SVR - Sustained Virological Response) nicht nur zum Sistieren des Fibroseprogresses, sondern – entgegen früherer Vorstellungen – auch zum Rückgang von Fi-brose und sogar Zirrhose führen kann. So zeigte eine Untersuchung von Shiratori et al (2000) während eines 3-jähri-gen Follow-up nach SVR eine mittlere Verbesserung des Fibrose-Scores um 0,88 ± 0,08 Punkte pro Jahr. In einer anderen Studie wurde bei 9 von 109 (8,2 %) Patienten ein Verschwinden einer Zirrhose, definiert als Rückgang des Knodell-Fibrose-Index von 4 auf 1, innerhalb von 4 ± 2,3 Jahren nach Erreichen einer SVR dokumentiert (Pol 2004).
In einer Kohortenanalyse von insgesamt 920 Zirrhose-Patienten mit behandelter chronischer C-Hepatitis betrug während einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 8 Jahren die Inzidenz Leber-bezo-gener Komplikationen 0 in 100 Patientenjahren bei Patienten, die eine SVR erreicht hatten, im Vergleich zu einer Inzidenz von 1,88 pro 100 Patientenjahre bei Patienten, die keine SVR erreicht hatten. Auch das Risiko, ein hepatozelluläres Karzinom (HCC) zu entwickeln oder aufgrund der Lebererkrankung zu sterben, war bei Patienten mit SVR signifikant vermindert (Bruno 2007).
Trotz dieser möglichen erheblichen Verbesserungen für den weiteren Verlauf der Lebererkrankung wird die Indikation zur Therapie einer chronischen HCV-Infektion bei Patienten bei fortgeschrittener Lebererkrankung zurückhaltend gestellt. Gründe dafür sind die geringeren Chancen einer SVR sowie die erhöhte Nebenwirkungsrate bei dieser Patientengruppe mit einem daher bislang unbefriedigenden Nutzen-Risiko-Verhältnis.
Response bei konventioneller Therapie
Im Vergleich zu Patienten mit chronischer C-Hepatitis und allenfalls geringer Fibrose wurden in Studien deutlich weniger Patienten mit fortgeschrittener Fibrose oder manifester Zirrhose untersucht.
Eine PEG-Interferon α-2a-Monotherapie führte zu einer SVR-Rate von 32 % bei 69 Zirrhosepatienten und zu einer SVR-Rate von 22 % bei 18 Patienten mit „bridging fibrosis“ (Heathcote 2000).
In großen Zulassungsstudien einer PEG-Interferon/Ribavirin Therapie betrug der Anteil der behandelten Patienten mit fortgeschrittener Fibrose/Zirrhose 12-29 % der Studienpopulation. Hier konnten mit einer SVR-Rate von 44 % (PEG-Interferon α-2b) bzw. 43 % (PEG-Interferon α-2a) beachtliche Ergebnisse erzielt werden, die jedoch deutlich hinter denen bei Patienten ohne wesentliche Fibrose mit SVR-Raten von 57 % bzw. 58 % zurückblieben.
Di Marco et al. (2007) behandelten 51 Patienten, davon 48 mit einer CHILD A-Zirrhose, mit PEG-Interferon α-2b in Kombination mit Ribavirin, und erzielten eine SVR von lediglich 22 %. Ähnliche Ergebnisse wurden in der IDEAL-Studie erzielt, in der mehr als 3.000 Patienten mit PEG-Interferon α-2a oder PEG-Interferon α-2b (jeweils in Kombiantion mit Ribavirin) behandelt wurden. Etwa 10 % der Patienten wiesen eine fortgeschrittene Lebererkrankung auf, definiert als Fibrose nach Metavir F3-F4. Die SVR-Raten waren mit 23,6 % (PEGInterferon α-2a) bzw. 20,7 % (PEG-Interferon α-2b) gering und lagen bei Patienten mit fehlender oder geringer Fibrose etwa doppelt so hoch. Eine tabellarische Übersicht der genannten Studien zeigt Tabelle 1.
| Studie | Therapie | % Studienpat. mit „Zirrhose“ (n) | Def. „Zirrhose“ | SVR Ci/GFi (%)* |
|---|---|---|---|---|
| Heathcote 2000 | PEG-IFN a-2a | 100
(69) (18) | Zirrhose Bridging fibrosis | 32/n. u. 22/n. u. |
| Manns 2001 | PEG-IFN a-2b
+ Ribavirin | 29 (136) | Bridging fibrosis/
Zirrhose | 44/57 |
| Fried 2002 | PEG-IFN a-2a
+ Ribavirin | 12 (56) | Bridging fibrosis/ Zirrhose | 43/58 |
| Di Marco 2007 | PEG-IFN a-2b
+ Ribavirin | 100 (51) | Child A n = 48 | 22/n. u. |
| McHutchison 2009 | PEG-IFN a-2b
+ Ribavirin PEG-IFN a-2a + Ribavirin | 10,9 (111) 10,6 (110) | Metavir F3-F4
Metavir F3-F4 | 20,7/42,1
23,6/43,6 |
| Jacobson 2010 | PEG-IFN a-2° + Ribavirin 48 Wo + Telaprevir 12 Wo |
| Bridging fibrosis/ Zirrhose | 62 |
| Poordad 2011 | PEG-IFN a-2b
+ Ribavirin 48 Wo + Boceprevir 44 Wo | 12 (31) | Metavir F3-F4 |
|
| Bacon 2011 |
PEG-IFN a-2b
+ Ribavirin 48 Wo + Boceprevir 44 Wo | 19 (31) 14 (22) | Metavir F3-F4 Zirrhose | 68/68 77/66 |
* Ci = Zirrhose, GFi = Lebererkrankung mit geringer Fibrose
Tabelle
1: Studien zur antiviralen Therapie einer chronischen Hepatitis C bei
Patienten mit fortgeschrittener Leberfibrose und kompensierter Zirrhose
Eine Datenbankrecherche aus PubMed, MEDLINE, EMBASE und Cochrane ergab für HCV-Patienten mit kompensierter Leberzirrhose (insgesamt 12 Studien mit durchschnittlich 112 Patienten) und Genotyp 1 eine SVR-Rate von 20 %, für Patienten mit HCV-Genotyp 2/3Infektion ein anhaltendes Therapieansprechen von 56,6 % (Vezali 2010).
Unterschiedliche Kollektive
Die unterschiedlichen Ergebnisse der Studien sind zu einem erheblichen Maß auf die schlechte Vergleichbarkeit der untersuchten Kollektive und Studienszenarien zurückzuführen. Die Definitionen und Stadien einer fortgeschrittenen Fibrose und/oder Leberzirrhose sind in den Studien nicht einheitlich, die Patientengruppen sind unterschiedlich zusammengefasst, Angaben und differenzierte Auswertungen bezüglich der HCV-Genotypen, des Geschlechts, des Alters der Patienten, der Ethnizität, der Viruslast und der Transaminasen-Aktivität fehlen bei einigen Untersuchungen. Neuere prädiktive Faktoren wie der IL28B-Genotyp konnten in den meisten Studien noch nicht berücksichtigt werden. Auch die therapeutischen Strategien sind unterschiedlich. Darüber hinaus sind detaillierte Subgruppenanalysen allein aufgrund der dann sehr kleinen Fallzahl oft nicht möglich.
Näherungsweise ist davon auszugehen,
dass die SVR-Rate bei Patienten mit fortgeschrittener Leberfibrose und Zirrhose
ca. 15-20 % unter der bei fehlender oder
geringfügiger Fibrose liegt. Noch ungünstiger sind die Ergebnisse bei Vorliegen
einer fortgeschrittenen/dekompensierten Zirrhose (Tabelle 2). Überwiegend
wurden nur kleine Patientenkollektive mit dieser Konstellation untersucht.
Dabei lag die durchschnittliche SVR-Rate bei knapp 24 %,
bei einer hohen Therapie-abbruchrate zwischen 20 % und 40 %.
| Studie | Therapie | Patienten (n =) | Dekomp. Ci (%) | Punkte Cild-Pugh | SVR (%) |
|---|---|---|---|---|---|
| Crippin 2002 | IFN a-2b +/- Ribavirin |
15 | 100 | 11,9 ± 1,2 | 33 |
| Forns 2003 | IFN a-2b + Ribavirin |
30 | 43 | 50 % Child B/C |
20 |
| Thomas 2003 | IFN a-2b | 20 | 100 | 10 ± 0,5 | 20 |
| Everson 2005 | IFN a-2b + Ribavirin |
124 | 63 | 7,4 ± 2,3 | 24 |
| Iacobellis 2007 | PEG-IFN a-2b + Ribavirin |
66 | 100 | 8 ± 1,2 | 19,7 |
| Tekin 2008 | PEG-IFN a-2a + Ribavirin |
20 | 100 | 70 % Child B |
30 |
| Carrión 2009 | PEG-IFN a-2a + Ribavirin |
51 | 100 | 55 % Child B/C |
20 |
Tabelle 2: Studien zur antiviralen Therapie einer chronischen Hepatitis C bei Patienten mit fortgeschrittener/dekompensierter Leberzirrhose
Toxizität
Bei Patienten mit fortgeschrittener Leberfibrose/kompensierter Zirrhose sind die Verträglichkeit und das Nebenwirkungsspektrum einer Interferon/Riba-virin-Therapie im Vergleich zu Patienten mit weniger weit fortgeschrittener Lebererkrankung nicht wesentlich unterschiedlich.
Dies trifft auch auf die Häufigkeit eines Therapieabbruchs zu. Hier besteht allerdings bei Zirrhosepatienten ein deutlicherer Unterschied in Bezug auf die HCV-Genotypen. Während ca. 30 % der Patienten mit HCV-Genotyp 1 die Behandlung vorzeitig abbrechen, ist dies bei lediglich ca. 10 % der Patienten mit HCV-Genotyp 2/3-Infektion der Fall. Zurückzuführen ist dies in erster Linie auf die längere Therapiedauer (48 vs. 24 Wochen).
Dosismodifikationen sind bei Zirrhosepatienten geringfügig häufiger als bei Patienten ohne/mit geringer Fibrose notwendig. Ursache ist meistens eine ausgeprägtere Hämatotoxizität. Zirrhosepatienten weisen oft bereits prätherapeutisch Leukozytopenien, Anämien und Thrombozytopenien auf.
Bei Patienten mit dekompensierter Zirrhose haben mangelnde Verträglichkeit und Nebenwirkungen dagegen eine überragende Bedeutung im Behandlungsmanagement. Hier kommt es ins-besondere zu ausgeprägten Zytopenien, hepatischen Dekompensationen und Infektionen.
Während Infektionen bei Patienten mit kompensierter Lebererkrankung und Interferon-assoziierter Leukozytopenie auch bei deutlicher Ausprägung kaum eine Rolle spielen, beobachteten Carrión et al. (2009) während der antiviralen Behandlung von 51 Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose 17 Episoden einer schweren bakteriellen Infek-tion, insbesondere traten spontan bakterielle Peritonitiden auf. Sie empfehlen daher eine Norfloxacin-Prophylaxe bei diesen Patienten.
Interferon-Dauertherapie
In früheren Studien (Shiffman 1997, Shiffman 1999) konnte gezeigt werden, dass auch HCV-Patienten ohne eine SVR unter antiviraler Therapie eine Verbesserung der Leberhistologie zeigten, wenn es unter Therapie zu einer Reduktion der Virusbelastung kam und diese Verbesserung bei fortgeführter Interferon-Therapie anhielt. Diese Beobachtung führte zu mehreren großen randomisierten Stu-dien, in denen der Effekt einer länger-fristigen, niedrig-dosierten Interferon-Therapie in Bezug auf das Auftreten einer hepatischen Dekompensation, eines Leberzellkarzinoms und die Gesamt-Mortalität bei Patienten mit Non-SVR auf eine antivirale Therapie und fortgeschrittener Fibrose oder Zirrhose untersucht wurde.
| Studie | Patienten (n =) PEG-IFN/ Kontr. | Varizenblutung (%) PEG-IFN/Kontr. | HCC (%) PEG-IFN/ Kontr. | Tod (%) PEG-IFN/ Kontr. |
|---|---|---|---|---|
| HALT-C
Di Bisceglie 2008 | 517/533 | 0,6/1,1 | 2,5/2,8 | 2,5/1,5 |
| Co-Pilot Afdhal 2008 | 286/269* 1 | /10* | 22/13* | 4/4* |
| EPIC 3 Bruix 2009 | 311/315 | 3/<1 | 4/4 | 2/2 |
* = im Kontrollarm Gabe von Colchizin
Tabelle 3: Studien zur prolongierten Therapie mit niedrig-dosiertem PEG-Interferon α bei Patienten mit Leberfibrose und Zirrhose
| Arm 1
PR 48 n/N (%) | Arm 2
RGT n/N (%) | Arm 3
BOC/PR 48 n/N (%) | |
| PO5216 (naive; SPTINT2) | |||
|---|---|---|---|
| All Subjects | 138/363 (38) | 233/368 (63) | 242/366 (66) |
| Metavir Fibrosis Score Group F 0/1/2 Group F 3/4 | 124/328 (%) 9/24 (38) | 213/319 (67) 14/34 (41) | 211/313 (67) 22/42 (52) |
| Cirrhosis
No Yes | 127/339 (38) 6/13 (46) | 222/337 (66) 5/16 (31) | 223/331 (67) 10/24 (42) |
| PO5101 (experienced; RESPOND2) | |||
| All Subjects | 18/80 (23) | 96/162 (59) | 107/161 (67) |
| Metavir
Fibrosis Score Group F 0/1/2 Group F 3/4 | 14/61 (23) 3/15 (20) | 78/117 (67) 14/32 (44) | 81/119 (68) 21/31 (68) |
| Cirrhosis No Yes | 17/66 (26) 0/10 (0) | 86/132 (65) 6/17 (35) | 85/128 (66) 17/22 (77) |
Tabelle 4: Wirksamkeit von Boceprevir bei Fibrose/Zirrhose bei
therapienaiven Patienten (SPRINT-2) und vorbehandelten Patienten
(RESPOND-2)
(FDA Präsentation) Quelle: www.natap.org
| No, mild or portal fibrosis | Bridging fibrosis or cirrhosis | |
|---|---|---|
| T12/PR | 82 % (237/290) | 66 % (46/73) |
| T8/PR | 77 % (216/279) | 53 % (45/85) |
| Pbo/PR | 49 % (140/288) | 36 % (26/73) |
5a ADVANCE: Patienten ohne Zirrhose erreichen höhere SVR-Raten.
|
| eRVR | eRVR => SVR |
| Study 108 (ADVANCE) (n=47/1267,4 %) | ||
|---|---|---|
| T8/PR | 11/26 (42) | 7/11 (64) |
| T12/PR | 9/21 (43) | 7/9 (78) |
| Study 111 (ILLUMINATE): (n=61/530, 11) | ||
| T12/PR24 | 30 (49 %) | 12/28 (67) |
| T12/PR48 | 11/12 (92) | |
5b ADVANCE und ILLUMINATE: Möglicherweise profitieren Patienten mit Zirrhose von einer längeren Therapiedauer mit PEG-Interferon und Ribavirin.
| T12/PR N=139 | PR N=30 | |
|---|---|---|
| Prior Null | 7/50 (14 %) | 1/10 (10 %) |
| Prior Partial | 11/32 (34 %) | 1/5 (20 %) |
| Prior Relapse | 48/55 (87 %) | 2/15 (13 %) |
5c Benefit für Patienten mit Zirrhose gut bei Relapsern, moderat bei partiellen Respondern und gering bei Nonresondern.
Tabelle 5: SVR-Rate bei therapienaiven Patientenunter Telaprevir bei Patienten mit und ohne Fibrose/Zirrhose. FDA Präsentation.
In die HALT-C-Studie wurden mehr als 1.000 Patienten eingeschlossen und über 3,5 Jahre beobachtet. Bei Patienten ohne ausgebildete Zirrhose (n = 622) wurde nach 1,5 und 3,5 Jahren eine Leberbiopsie durchgeführt. Unter kontinuierlicher Therapie mit 90 µg PEG-Interferon α-2a/Woche kam es im Vergleich zum unbehandelten Vergleichskollektiv zu einer signifikanten Abnahme der Transaminasen, der HCV-RNA-Konzentration und auch der histologischen nekroinflammatorischen Aktivität, nicht jedoch zu einer signifikanten Änderung in den Endpunkten hepatische Dekompensation, HCC, Tod oder (bei den nicht-zirrhotischen Patienten) Progression der Fibrose um ≥ 2 Punkte im Ishak Fibrose-Score.
Zu ähnlichen Ergebnissen kamen die Studien Co-Pilot (hier wurde PEGInterferon α-2b in einer Dosierung von 0,5 µg/kg/Woche mit der Gabe von Colchizin verglichen) und EPIC3 (PEG-Interferon α-2b 0,5 µg/kg/Woche versus Placebo). Die wesentlichen Ergebnisse der Studien sind in Tabelle 3 zusammengefasst.
Weitere Analysen der HALT-C-Studie ergaben eine Assoziation sowohl eines virologischen Ansprechens auf eine PEG-Interferon α-2a-Therapie als auch einer Verminderung der Krankheits-progression mit dem täglichen Kaffeekonsum der Patienten (Freedman 2009, Freedman 2011, Gastroenterology). So traten bei Patienten, die gar keinen Kaffee tranken, klinische Endpunkte der Lebererkrankung in einer Häufigkeit von 11,1 pro 100 Patientenjahre auf, im Vergleich zu 6,3 Ereignissen bei Patienten, die mehr als 3 Tassen Kaffee pro Tag tranken.
Bei Patienten, die bei Beginn der HALT-C-Studie Silymarin eingenommen hatten (34 %, von denen die Hälfte auch während der Studie weiterhin Silymarin einnahm), wurde dagegen kein Einfluss auf klinische Endpunkte gefunden, obwohl eine geringere histologische Fibroseprogression nachzuweisen war (Freedman 2011, Aliment Phamacol Ther).
Neue Substanzen
Die Therapie der chronischen Hepatitis C wird sich in den kommenden Jahren mit der Zulassung direkt antiviral wirksamer Substanzen erheblich erweitern. Es ist davon auszugehen, dass bereits im laufenden Jahr mit Boceprevir und Telaprevir zwei NS3-Protease-Inhibitoren zur Verfügung stehen.
In den bisherigen Phase 3-Studien mit diesen Substanzen wurde eine eher geringe Zahl von Patienten mit fortgeschrittener Fibrose eingeschlossen. Bislang wurden in dieser Patientengruppe - eingeschlossen waren in die verschiedenen Studien sowohl therapie-naive als auch vorbehandelte Patienten - mit SVR-Raten zwischen 50 und 77 % sehr viel-versprechende Ergebnisse erzielt (Tabelle 1). Alle Studien zeigten einen erheblichen Vorteil für die Triple-Therapie im Vergleich zur konventionellen Behandlung, wobei auch hier die SVR-Raten der Patienten mit Zirrhose deutlich schlechter sind als bei Patienten ohne Zirrhose (Tabellen 4 und 5).
Die Ergebnisse müssen zunächst jedoch angesichts der geringen Fallzahl und der noch nicht bis ins letzte Detail publizierten Daten mit Vorsicht interpretiert werden.
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