SCHWERPUNKT LEBERTRANSPLANTATION
In Deutschland wurden im Jahr 2006 insgesamt 1.063 Lebertransplantationen durchgeführt.
Hauptindikation war die Leberzirrhose und eine der wichtigsten Ursachen dafür war die chronische
Hepatitis B und C. Erfreulicherweise scheint die Zahl der Patienten mit HBV-bedingter
Transplantationsindikation aufgrund der antiviralen Therapie rückläufig zu sein - zumindest in
den USA (#12 Kim W et al., AASLD 2007). 
LITERATUR
Wirksamer Impfstoff gegen Hev » Chronische Hepatitis B bei Kindern »
Langzeitverlauf der Hepatitis C » Akute HCV-Infektion: behandeln oder warten?
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KONGRESS
Im Mittelpunkt der Tagung standen die neuen Substanzen zur Therapie der chronischen Hepatitis B und C.
Es wurden die 48-Wochen-Daten zu Tenofovir sowie die ersten SVR-Raten zur Therapie mit Telaprevir
vorgestellt. Zahlreiche Studien beschäftigten sich mit den Prädiktoren für den
Therapieerfolg. Es waren viele Fortschritte, aber auch einige Rückschläge zu verzeichnen, die für
die Praxis heute und morgen relevant sind.
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FORTBILDUNG
Seit Anfang des Jahres werden Spenderlebern in Europa nach dem MELD-Score verteilt. Der Score basiert
auf den laborchemischen Parametern Bilirubin, Kreatinin und INR ohne klinische Komplikationen zu berücksichtigen.
Im Vergleich zum vorherigen Allokationssystem werden dadurch mehr schwerkranke Patienten transplantiert.
Dies kann sich auf die Langzeitprognose nach erfolgreicher Transplantation jedoch negativ auswirken.
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Die Leberlebendspende hat sich als Alternative zur postmortalen Leberspende etabliert. In erfahrenen
Zentren kann das Verfahren mit einer akzeptablen Morbidität und einer sehr geringen Mortalität für
den Spender durchgeführt werden. Voraussetzung hierfür ist eine sehr kritische und gründliche
Evaluation des Spenders.
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Das optimale Szenario bei chronischer Hepatitis C ist die Transplantation, wenn der Patient HCV-RNA
negativ ist. Dies ist im klinischen Alltag aber nur in Ausnahmefällen möglich. Patienten mit
fortgeschrittener Zirrhose sind schwer zu behandeln, sprechen selten an und das Timing ist aufgrund des
nicht planbaren Transplantationstermins unmöglich. Dennoch sollte man den Patienten eine Therapie
anbieten, um die Chance der Verhinderung einer Re-Infektion zu nutzen.
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Die Therapie der chronischen Hepatitis B vor der Lebertransplantation ist sinnvoll, da sie das Risiko
einer Reinfektion vermindert und die Leberfunktion stabilisiert. Bei Leberzirrhose empfehlen die
Leitlinien ein Nukleos(t)id mit hoher Resistenzbarriere bzw. eine Kombinationstherapie. Dreimonatliche
Kontrollen des Therapieerfolges sowie eine Adaptation bei Resistenz sind obligat.
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Eine gut kontrollierte HIV-Infektion ist heute keine Kontraindikation zur Lebertransplantation. Die
bisherigen Beobachtungen sind ermutigend. Es kommt nicht zu einer stärkeren Progression der
HIV-Infektion. Bei den Koinfektionen mit Hepatitis-Viren scheint die HIV/HBV-Koinfektion ebenfalls die
Prognose nicht zu verschlechtern, bei der HIV/HCV-Koinfektion kann die Therapie der HCV-Reinfektion nach
Transplantation Probleme bereiten.
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Der Langzeiterfolg der Lebertransplantation bei Virushepatitis wird durch ein Rezidiv der
Grunderkrankung im Transplantat wesentlich beeinträchtigt. Eine effektive Prophylaxe bzw. Therapie
des Hepatitisrezidivs ist daher von zentraler Bedeutung. Bei der Hepatitis B steht die Immunprophylaxe mit
Hyperimmunglobulin und Nukleos(t)id-Analoga im Mittelpunkt. Bei der Hepatitis C ist eine solche Prophylaxe
nicht möglich. Hier muss die antivirale Therapie entsprechend der Situation individuell optimiert
werden.
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Zur Immunsuppression nach Lebertransplantation stehen verschiedene Protokolle zur Verfügung. Auf
Steroide versucht man in der Langzeittherapie aufgrund der Nebenwirkungen möglichst zu verzichten.
Ein weiteres Ziel ist die Reduktion der Dosis von Kalzineurin-Inhibitoren aufgrund ihrer nephrotoxischen
Effekte. Ein Absetzen der Immunsuppression im Langzeitverlauf ist nur bei wenigen Patienten möglich.
Die Abstoßungsreaktion beeinträchtigt die Transplantatleber zwar weniger als andere Organe,
eine zuverlässige Prognose ist aber dennoch unmöglich.
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Eine Eisenüberladung des menschlichen Organismus, welche meist durch eine erhöhte Resorption
ausgelöst wird, kann einerseits durch erblich bedingte Gendefekte oder im Rahmen anderer
Erkrankungen, z.B. einer chronischen Hepatitis C entstehen. Der Einfluss des Lebereisengehaltes auf den
Erfolg einer HCV-Therapie wird derzeit in der KAPRI-Studie geprüft.
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Die Leberbiopsie ist seit Jahrzehnten der "Goldstandard" in der Diagnostik des fibrotischen
Umbaus bei chronischen Lebererkrankungen. Bildgebende Verfahren wie Sonographie, Computertomographie oder
Magnetresonanztomographie konnten die Biopsie bislang nicht ersetzen. Eine Alternative zur wiederholten
Leberbiopsie stellt jedoch neuerdings die Elastographie-Messung der Leber mittels Fibroscan dar.
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Wolfram H. Gerlich, Dieter Glebe, Christian G. Schüttler, Ulrike
C. Wend, Wulf R. Willems:
Nationales Konsiliarlabor
Teil I: Infektionsketten-Aufklärung, Virussicherheit und Qualitätskontrolle
Nationale Konsiliarlaboratorien werden vom Robert Koch-Institut in Auftrag des
Bundesgesundheitsministeriums ausgewählt, damit sie Ärzten, Patienten und Mitbürgern mit
Problemen bei bestimmten Infektionskrankheiten mit Rat und gegebenenfalls auch mit Laboruntersuchungen
helfen. Das Institut für Medizinische Virologie in Gießen hat eine jahrzehntelange Kompetenz in
der Untersuchung von Hepatitis B und D Infektionen. Hier berichten seine Mitarbeiter in 2 Teilen über
die wichtigsten Probleme, die an sie herangetragen wurden, und welche Beiträge sie zu deren Lösung
bisher leisten konnten.
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FORUM
Fragen und Antworten aus dem Praxisalltag
Prof. Dr. med. Christoph Sarrazin » Priv. Doz. Dr. Jörg Petersen »
Prof. Michael Manns »
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MITTEILUNGEN
Die deutsche Studie des Kompetenznetz Hepatitis zur Frage, ob die Therapie der akuten Hepatitis B einen
Nutzen bringt GAHB (German Acute Hepatitis B Study), steht jetzt auch ambulanten Patienten offen, sofern
das Bilirubin über 5 mg/dl und die Transaminasen über dem 10fachen der Norm liegen.
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Stiftungs-Gremien konstituiert »
Gilead unterstützt Deutsche Leberstiftung »
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Zwei verschiedene Tage im Jahr erinnern an Lebererkrankungen. Zum "8. Deutscher Lebertag" am
20. November 2007 fanden erneut in ganz Deutschland Informationsveranstaltungen zu Lebererkrankungen
statt. Der "Welt-Hepatitis-Tag" am 1. Oktober 2007 rief zum Hepatitis-Test auf.
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Aktuelle Leitlinien zur Therapie der chronischen Hepatitis C fehlen in Deutschland. Die letzte Leitlinie
der DGVS (Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten) zu diesem Thema wurde
2004 veröffentlicht. Deshalb trafen sich Anfang Mai 2007 auf Einladung des bng Experten aus Praxis
und Klinik, um die aktuellen Studienergebnisse zu sichten und entsprechende Empfehlungen zu formulieren.
Im Rahmen der sich ständig ändernden gesundheitspolitischen Gegebenheiten wird im Januar 2008
ein neuer EBM eingeführt. Ziel dieses EBM ist es, viele ärztliche Leistungen in Form von
Pauschalen zu erfassen. Dies bedeutet, dass der erste Patientenkontakt in der Regel ein relativ hohes
Punktvolumen zur Verfügung stellt, während weitere Kontakte im gleichen Quartal nur noch eine
geringe Honorierung nach sich ziehen.
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